# 2008년 9월 A보험사의 실손의료보험에 가입한 박모씨는 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명돼 치료 후 보험금을 청구했다. A보험사는‘본인부담상한제’에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 보험금 지급을 거절했다.

그러나 박모씨는 표준약관 제정 이전에 가입한 실손의료보험은 약관에‘본인부담상한제’를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없으므로 실손의료보험금 지급을 요구했다.

최근 이처럼 보험사가 특정 비급여 치료에‘본인부담상한제’를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 요구되고 있다. 본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 81~580만원)을 넘는 경우, 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도이다.

특히, 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있는 것으로 조사됐다.

한국소비자원에 따르면, 최근 4년간(2018~2021년) 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가하는 추세다. 특히, 2021년에는 80건이 접수되어 2018년(16건) 대비 약 400.0% 증가한 것으로 나타났다.

소비자원은 ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것 ▲의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 당부했다.